Simulación | HEALTH | Simulation Simulación | HEALTH | Simulation DATOS BÁSICOS PARA SU SIMULACIÓN | BASIC INFORMATION FOR YOUR QUOTESu nombre | Your Name(Obligatorio) Nombre | Name Apellidos | Surnames Fecha de nacimiento | Date of birth(Obligatorio) Mes Día Año Su dirección de correo electrónico | Your email address(Obligatorio) Email Address Confirm Email Address Su teléfono | Your Phone(Obligatorio)Mejor hora para llamarle | Best time to call youSelecciona una hora | Select a time9:00 am9:30 am10:00 am10.30 am10:00 am11.30 am12:00 pm12:30 pm1:00 pm1:30 pm2:00 pm2:30 pm3:00 pm3:30 pm4:00 pm4:30 pm5:00 pm5:30 pm6:00 pmINFORMACIÓN PARA LA COTIZACIÓN | QUOTATION INFORMATIONSu dirección | Your address(Obligatorio) Código Postal | Postal Code Número de personas que solicitan cobertura | Number of people applying for coverage(Obligatorio)123456Número de personas del núcleo familiar| Number of people in the household(Obligatorio)123456Indique el número total de personas que forman parte de su núcleo familiar, aunque no todas vayan a solicitar la cobertura. Please indicate the total number of people in your household, even if not all of them will be applying for coverage.$ Ingreso Familiar Anual Total | Total Annual Family Income(Obligatorio)Suma total de los ingresos anuales de las personas que solicitan cobertura | Total Annual Income of all applicantsFamiliar 1 | Fecha de nacimiento | Date of birth Mes Día Año Familiar 2 | Fecha de nacimiento | Date of birth Mes Día Año Familiar 3 | Fecha de nacimiento | Date of birth Mes Día Año Familiar 4 | Fecha de nacimiento | Date of birth Mes Día Año Familiar 5 | Fecha de nacimiento | Date of birth Mes Día Año Consentimiento y Tratamiento de Datos Sensibles | Consent & Sensitive Data Processing(Obligatorio) Sí, consiento y autorizo / Yes, I consent and authorizeAl marcar esta casilla, otorgo mi consentimiento expreso a DB Health & Life Insurance y a sus agentes para recopilar, almacenar y procesar mi información personal, financiera y los documentos sensibles adjuntos (incluyendo Número de Seguro Social, identificaciones gubernamentales y documentos de estatus migratorio) tanto míos como de mis dependientes. Autorizo que esta información sea utilizada exclusivamente para evaluar la elegibilidad, cotizar y procesar mi solicitud de seguro de salud y/o vida. Esto incluye compartir los datos de forma segura con las compañías aseguradoras (carriers) y mercados de salud gubernamentales pertinentes. Certifico que la información es verdadera y acepto la Política de Privacidad (https://dbarrueta.com/privacy-policy/). By checking this box, I give my express consent for DB Health & Life Insurance and its agents to collect, store, and process my personal, financial, and sensitive attached documents (including Social Security Numbers, government IDs, and immigration documents) for myself and my dependents. I authorize this information to be used solely for evaluating eligibility, quoting, and processing my health and/or life insurance application. This includes securely sharing the data with relevant insurance carriers and government health marketplaces. I certify that the information provided is true and I agree to the Privacy Policy (https://dbarrueta.com/privacy-policy/). (By checking this box, I authorize DB Health & Life Insurance to collect and process my Sensitive Personal Information, including SSN, IDs, and immigration status, solely for policy management.)Si necesita ayuda antes de finalizar y enviar su formulario, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente de DB Health & Life Insurance.If you need assistance before completing and submitting your form, please contact DB Health & Life Insurance Customer Service. Phone/ What's App 305-878-1240
