Formulario | UPDATE | Form 2027 Update DB Health & Life Insurance Paso 1 de 4 0% DATOS BÁSICOS PARA SU SIMULACIÓN | BASIC INFORMATION FOR YOUR QUOTENúmero de personas que solicitan cobertura | Number of people applying for coverage(Obligatorio)123456Número de personas del núcleo familiar| Number of people in the household(Obligatorio)123456Indique el número total de personas que forman parte de su núcleo familiar, aunque no todas vayan a solicitar la cobertura. Please indicate the total number of people in your household, even if not all of them will be applying for coverage.$ Ingreso Familiar Anual Total 2027 | 2027 Total Annual Family Income(Obligatorio)Suma total de los ingresos anuales de las personas que solicitan cobertura | Total Annual Income of all applicants INFORMACIÓN DEL CLIENTE PRINCIPAL | MAIN CLIENT INFORMATIONSu nombre | Your Name(Obligatorio) Nombre | Name Apellidos | Surnames Fecha de nacimiento | Date of birth(Obligatorio) Mes Día Año Su dirección | Your address(Obligatorio) Dirección | Address Dirección adicional| Additional Address Ciudad | City Estado | State AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de los Estados UnidosVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Código Postal | Postal Code ¿Cómo podemos contactar contigo? | How can we contact you?Su dirección de correo electrónico | Your email address(Obligatorio) Email Address Confirm Email Address Su teléfono | Your Phone(Obligatorio)Mejor hora para llamarle | Best time to call youSelecciona una hora | Select a time9:00 am9:30 am10:00 am10.30 am10:00 am11.30 am12:00 pm12:30 pm1:00 pm1:30 pm2:00 pm2:30 pm3:00 pm3:30 pm4:00 pm4:30 pm5:00 pm5:30 pm6:00 pmEstatus Legal y Documentación | Legal Status & DocumentsEstatus migratorio o legal | Legal status(Obligatorio)Ciudadano | CitizenResidente | ResidentVISAAutorización de empleo | Employment authorizationIndique el documento con el que acredita su estatus legal (no se aceptan documentos caducados) | Select the document that proves your legal status (expired documents not accepted)Estatus | Cargar documento vigente (frente y vuelta) | Upload valid document (front and back)(Obligatorio) Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tipos de archivos aceptados: jpg, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 25 MB. Adjunte una copia clara o fotografía por ambos lados del documento que acredite su estatus seleccionado | Upload a clear copy or photo of both sides of the document supporting your selected status.Social Security | Cargar documento vigente | Upload valid document(Obligatorio) Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tipos de archivos aceptados: jpg, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 25 MB. Adjunte una copia clara o fotografía de su tarjeta de Social Security | Upload a clear copy or photo of your Social Security card.Información del Empleo Actual | Current Employment DetailsNombre de empresa | Company name(Obligatorio)Cargo o puesto de trabajo | Job title or position(Obligatorio)Indique su función o profesión (ej. Cocinero, Peluquero, Auxiliar, Autónomo) | Enter your position or role (e.g. Cook, Hairdresser, Assistant, Self Employed)Nº Teléfono Laboral | Work Phone Number DEPENDIENTES O MIEMBROS A ASEGURAR | DEPENDENTS OR INSURED MEMBERSIndique los datos de todas las personas (familiares o dependientes) que solicitarán cobertura bajo su póliza. | Provide information for all individuals (family members or dependents) requesting coverage under your policy.Nombre del aplicante o dependiente 1 | Name of applicant or dependent 1 Nombre | Name Apellidos | Surnames Fecha de nacimiento | Date of birth Mes Día Año ¿Cónyuge | Spouse? SI | YES NO ¿Aplica para cobertura? | Does it qualify for coverage? SI | YES NO $ Ingreso Individual Anual Total | Total Annual Individual IncomeNombre del aplicante o dependiente 2 | Name of applicant or dependent 2 Nombre | Name Apellidos | Surnames Fecha de nacimiento | Date of birth Mes Día Año ¿Aplica para cobertura? | Does it qualify for coverage? SI | YES NO $ Ingreso Individual Anual Total | Total Annual Individual IncomeNombre del aplicante o dependiente 3 | Name of applicant or dependent 3 Nombre | Name Apellidos | Surnames Fecha de nacimiento | Date of birth Mes Día Año ¿Aplica para cobertura? | Does it qualify for coverage? SI | YES NO $ Ingreso Individual Anual Total | Total Annual Individual IncomeNombre del aplicante o dependiente 4 | Name of applicant or dependent 4 Nombre | Name Apellidos | Surnames Fecha de nacimiento | Date of birth Mes Día Año ¿Aplica para cobertura? | Does it qualify for coverage? SI | YES NO $ Ingreso Individual Anual Total | Total Annual Individual IncomeNombre del aplicante o dependiente 5 | Name of applicant or dependent 5 Nombre | Name Apellidos | Surnames Fecha de nacimiento | Date of birth Mes Día Año ¿Aplica para cobertura? | Does it qualify for coverage? SI | YES NO $ Ingreso Individual Anual Total | Total Annual Individual IncomeEstatus + Social Security | Cargar documento vigente | Upload valid document Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tipos de archivos aceptados: jpg, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 64 MB. Para todos los solicitantes que deseen cobertura en la póliza, adjunte una imagen clara (frente y vuelta) de: - Tarjeta de Social Security. - Documento que acredite su estatus legal seleccionado. For all applicants requesting coverage under the policy, upload a clear copy (front and back) of: - Social Security card. - Document supporting the selected legal status. Observaciones | Additional Remarks¿Hay alguna duda, consulta o cuestión que tenga en mente? Déjanosla aquí y estaremos encantados de ayudarle. | Do you have any questions, concerns, or anything else you'd like to ask? Leave them here, and we'll be happy to help. Sus comentarios/preguntasConsentimiento y Tratamiento de Datos Sensibles | Consent & Sensitive Data Processing(Obligatorio) Sí, consiento y autorizo / Yes, I consent and authorizeAl marcar esta casilla, otorgo mi consentimiento expreso a DB Health & Life Insurance y a sus agentes para recopilar, almacenar y procesar mi información personal, financiera y los documentos sensibles adjuntos (incluyendo Número de Seguro Social, identificaciones gubernamentales y documentos de estatus migratorio) tanto míos como de mis dependientes. Autorizo que esta información sea utilizada exclusivamente para evaluar la elegibilidad, cotizar y procesar mi solicitud de seguro de salud y/o vida. Esto incluye compartir los datos de forma segura con las compañías aseguradoras (carriers) y mercados de salud gubernamentales pertinentes. Certifico que la información es verdadera y acepto la Política de Privacidad (https://dbarrueta.com/privacy-policy/). By checking this box, I give my express consent for DB Health & Life Insurance and its agents to collect, store, and process my personal, financial, and sensitive attached documents (including Social Security Numbers, government IDs, and immigration documents) for myself and my dependents. I authorize this information to be used solely for evaluating eligibility, quoting, and processing my health and/or life insurance application. This includes securely sharing the data with relevant insurance carriers and government health marketplaces. I certify that the information provided is true and I agree to the Privacy Policy (https://dbarrueta.com/privacy-policy/). (By checking this box, I authorize DB Health & Life Insurance to collect and process my Sensitive Personal Information, including SSN, IDs, and immigration status, solely for policy management.)Si necesita ayuda antes de finalizar y enviar su formulario, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente de DB Health & Life Insurance.If you need assistance before completing and submitting your form, please contact DB Health & Life Insurance Customer Service. Phone/ What's App 305-878-1240
